Adhérences pelviennes | Adhésions pelviennes et infertilité | Dr N Layyous

Adhésions Pelviennes Et Infertilité

Les adhésions pelviennes sont des tissus fibrotic ou des cicatrices qui se développent dans la cavité pelvienne entre l'utérus, les tubes d'ovaires, les intestins et la vessie. Aussi, ils peuvent être trouvés à l'intérieur des tubes et de l'utérus. Ces adhésions peuvent bloquer ou dénaturer les tubes.

La formation et la réforme d'adhésions péritonéale sont un problème commun qui provoque une gamme de symptômes cliniques dans les femmes en incluant l'infertilité.

Les adhésions pelviennes sont responsables de 15 % à 20 % de toutes les causes d'infertilité.

L'infertilité de Tubal représente 30 % à 40 % des facteurs étiologique dans l'infertilité femelle.

Incidence d'Adhésions Post-en vigueur

Il a été reconnu que les adhésions pelviennes se produisent à 55 % à 100 % de femmes après une laparotomie. Jusqu'à ce que l'anesthésie et le développement de chirurgie antiseptique n'aient fait la laparotomie une procédure pratique, relativement sûre et de routine, vers dernier quart du 19ème siècle, les adhésions intra-abdominales ont l'air d'avoir été de peu d'intérêt pour les praticiens.

La conscience augmentée d'adhésions péritonéale a encouragé l'utilisation de techniques chirurgicales comme la microchirurgie et la laparoscopie, conçue pour diminuer le trauma péritonéale.

Auparavant laparoscopique la chirurgie a été présenté, les techniques microchirurgicales avaient été développées, qui a introduit de nouveaux concepts dans la chirurgie en vigueur, en donnant le respect pour les structures reproductrices délicates non trouvées pendant la laparotomie passée de mode.

Le but principal de ces procédures était de diminuer l'incidence de tubal et les adhésions ovariennes, par la manipulation de tissu prudente, le fait d'éviter le fait de sécher de surface et le fait de prêter l'attention méticuleuse à hémostase.

La chirurgie d'Endoscopique y étreint les principes de microchirurgie la grande bulle d'air du gaz formée par le pneumopéritoine garantit l'exposition adéquate et en possession du laparoscope près des tissus, donne le bon grossissement. Dans la chirurgie reproductrice moderne, la microchirurgie signifie la chirurgie de petites structures qui ont besoin du grossissement par les lunettes, le microscope, ou les lentilles optiques comme ceux ont utilisé pendant la laparoscopie en vigueur.

physiopathologie de Développement d'Adhésion

Le péritoine est composé des couches multiples. La première couche est le mésothélium qui est la couche intérieure; la deuxième couche est une couche de tissu conjonctif et d'une membrane en sous-sol. Quand le péritoine est blessé (qui est inévitable pendant la chirurgie), il y a une réponse inflammatoire où l'histamine et d'autres médiateurs inflammatoires sont libérés des leucocytes et des cellules de mât. La dilatation de capillaires se produit et les augmentations de perméabilité. Cela cause l'accumulation de leucocytes. Fibrinous exsudat est ainsi formé au site de blessure. Lymphokines prostaglandins, bradykinin, serotonin, en transformant le facteur de croissance et d'autres agents chemotactic sont présents dans la matière exsudats. Maintenant, fibrinolysis dégagera l'exsudats. Ainsi plasminogen doit être converti à plasmin par le tissu plasminogen l'activateur (t-PA). Il y a une balance constante dans le système entre le tissu plasminogen l'activateur et les inhibiteurs d'activateur plasminogen mais, le trauma chirurgical peut avoir une capacité inhérente de diminuer le tissu plasminogen l'activité en augmentant plasminogen les inhibiteurs d'activateur.

Si le plasmin ne casse pas le fibrin, le fibrinous exsudat est converti en adhésion organisée et les fibres de collagen sont déposées. Alors, les vaisseaux sanguins commencent à se former et causer l'organisation de l'adhésion.

Ce processus se produit sur une période d'un à sept jour. D'habitude les adhésions sont complètes au cours de sept jours. Alors, les changements Qualitatifs continuent au cours des mois suivants où les adhésions deviennent plus denses et vascularised.

Types d'adhésions:

1. Adhésions légères : très fin et peut être facilement cassé à part avec la pression douce
2. Adhésions épaisses : souvent vasculaire et l'énergie de besoin à être enlevée comme l'énergie électrique ou à laser
3. Adhésions de bande : cordez comme les bandes entre au moins deux structures
4. Adhésions plates : ensuivez-vous quand deux structures sont collées ensemble

Blocage de Tubal contre les adhésions :

Il est importante de distinguer des tubes qui sont bloqués de ceux qui sont ouverts, mais affecté par les adhésions. Les tubes bloqués se produisent quand il y a l'obstruction réelle dans le tube. Un tube bloqué peut être diagnostiqué par hysterosalpingography. Mais les adhésions peuvent seulement être diagnostiquées avec la chirurgie pour regarder à l'intérieur de l'abdomen

Les facteurs de risque incriminés dans la formation d'adhésions pelviennes

1. Infection d'intra abdominale.
2. Hypoxie de tissu ou ischémie.
3. Peut provenir de la manipulation de tissu excessive, le fait de suturer, l'écrasement, la ligature, en cautérisant ou le péritoine se déshabillant.
4. Tissu se séchant.
5. Présence de corps étranger réactif. Les corps étrangers communs qui peuvent être introduits dans le champ pendant la chirurgie incluent :

• sutures,
• la poudre de talc des gants chirurgicaux,
• le Tissu ouaté des rideaux, les toges, masques ou les blocs de laparotomie.
• la Présence de sang intrapéritonéale.
• la Dissection d'adhésions préalables.

Les causes d'adhésions pelviennes et de lésions tubal

Il y a 3 causes principales d'adhésions pelviennes et de lésions tubal:

Infections pelviennes

Traumas chirurgicaux

L'endométriose

1. Infections pelviennes (PID)

Ils sont asymptomatique à 15 % de cas. Ils s'élèvent ou proximal (l'appendicite). Chlamydia est responsable de 50 % de cas. Il provoque des adhésions et crée proximal ou des obstructions distal (phymosis, hydrosalpinx) et les lésions affectent les couches muqueuses. La tuberculose (génitale) ne devrait pas être oubliée.

2. Traumas chirurgicaux

Les opérations les plus traumatisant sont : cystectomies ovarien, myomectomies, la grossesse d'Ectopic, la chirurgie d'Intestin et les appendicectomies. Le dernier a l'air de porter un risque d'adhésions pelviennes semblables à ce vu après la chirurgie gynécologique.

Chirurgie Tubal Réparatrice : la réparation de trompes utérines bloquées est une procédure délicate qui inclut souvent l'enlèvement d'adhésions existantes. Malheureusement, la chirurgie lui-même peut aussi causer la formation de nouvelles adhésions et d'infertilité.

3. L'endométriose

La fréquence de cela étant reproché pour provoquer les adhésions varie parmi les auteurs (jusqu'à 40 % dans une série). Les nodules d'Endometriotic se produisent sur le tube gauche, le péritoine d'ovaire et sur le mur de côté pelvien.

Les mécanismes s'ensuivant dans l'Infertilité

• la trompe utérine est un organe musclé qui récupère l'oeuf de l'ovaire et le transfère vers le sperme. Si la mobilité du tube est restreinte par les adhésions ou si l'infection a enlevé le cilia de la doublure de tubal, le tube ne peut pas exécuter sa fonction.
• les Adhésions peut bloquer le passage de l'ovule (l'oeuf) des ovaires dans les trompes utérines.
• les Adhésions autour des trompes utérines peut se mêler du transport de sperme à l'ovule par les modifications fonctionnelles, une réduction de la mobilité du tube.
• la disparition de ciliation peut aussi se mêler du transport de sperme à l'ovule.
• le Dysfonctionnement d'ovulation et de phénomènes immunitary comme est le cas dans L'endométriose.

Falloposcopy (Tuboscopy)

Falloposcopy est une technique endoscopique petite transvaginale pour explorer la Trompe utérine humaine de l'uterotubal ostium à la fin de fimbrial. Qui peut être utilisé thérapeutiquement pour l'enlèvement de débris et pour réduire des adhésions intraluminal légères ?

Salpingoscopy

Salpingoscopy permet à l'ampullary mucosa d'être visuellement inspecté pendant la laparotomie ou pendant la laparoscopie. L'utilisation de salpingoscopy peut modifier l'administration de patients avec l'infertilité tubal, puisque l'évaluation exacte de l'endosalpinx nous permet d'identifier les patients à tubal normal mucosa :

76 % à 80 % de cas d'adhésions periadnexal et de 35 % à 42 % de cas de hydrosalpinx profiteront le plus de la chirurgie réparatrice tubal. Dans ces patients, un taux de grossesse intrautérin égal à ou plus haut que 70 % peut être attendu après salpingo-ovariolysis et 60 % après salpingostomy (Brosens, 1996; Marana et d'autres., 1997).

Salpingoscopy devrait faire dans toutes les laparoscopies diagnostiques et particulièrement dans les patients avec les facteurs tubal, aider dans la réalisation du choix entre le traitement chirurgical et l'ART.

Pourtant, les problèmes avec la disponibilité d'équipement (salpingoscope rigide de 2.8 millimètres qui permet une vision détaillée du tubal ampullary mucosa) limitent l'utilisation de cette méthode dans la pratique clinique de routine.

La sélection de candidats à la chirurgie

Dès que les procédures diagnostiques ont été exécutées et une approche thérapeutique a été définie, les patients doivent être complètement informés des résultats avec chaque technique, complications possibles et attentes réelles du point de vue du temps pour la grossesse pour se produire. Les alternatives thérapeutiques devraient être dites en passant afin de permettre une décision informée par le couple:-

Surgery versus Chirurgie contre les Techniques Reproductrices Aidées

Depuis beaucoup de décades, adhesiolysis chirurgical était la seule option réaliste pour un patient stérile avec les adhésions pelviennes. Après la naissance du premier bébé 'd'éprouvette', une révolution dans les techniques reproductrices aidées (l'ART) est survenue.

Ces techniques incluent :

- (FIV-ET) Dans la fertilisation d'Invitro, le transfert d'embryon

- Le gamète intrafallopian le transfert (GIFT) et le Zygote intrafallopian le transfert (ZIFT).

Injection de sperme de-Intracytoplasmic (ISIC).

-PESA, la MESA, TESA, TESE, etc.

En raison de la plus large disponibilité de technologies reproductrices aidées, le nombre de femmes avec l'infertilité mécanique, traitée par la chirurgie réparatrice tubal, a diminué, avec la plupart des couples étant renvoyés au transfert d'FIV-embryon.

Le succès augmentant de FIV a changé la façon que nous évaluons et traitons le couple stérile.

Au début des années 1980 où les taux de grossesse par cycle de FIV étaient moins de 10 %, la chirurgie a joué un rôle importante dans le traitement de la femelle stérile.

Pourtant, le succès de FIV a augmenté radicalement au cours des ans, si d'ici à 1990, les grossesses se sont produites dans un de tous six cycles et d'ici à 1999, dans presque un de tous trois cycles. Comme le succès de FIV a augmenté, le rôle de chirurgie a diminué.

Les taux de grossesse annoncés après le traitement chirurgical d'adhésions pelviennes varient de 25 % à 75 %. Le taux (moyen) de 37 % de grossesse normale a annoncé après que le traitement chirurgical de maladie modérée est comparable avec le taux de grossesse clinique de 30 % à 55 % par FIV-ET.

Mes propres résultats comparatifs

Adhésiolyse laparoscopique PR le % (suite de deux années) :

- Léger : 65 %

- Modéré : 35 %

- Sévère : 22 %

Le taux de Grossesse D'ART (le taux de grossesse clinique par Transfert d'Embryon frais) :

- Les patients âgés 35 ans et moins de 65.2 %

- En tout PR 50.6 %

Pourtant, si vous prenez 6 cycles le taux de grossesse cumulatif de FIV, contre 6 taux de grossesse adhesiolysis post-en vigueur, FIV part bien sûr bien mieux. Pendant qu'il tente de reléguer la chirurgie d'infertilité et le chirurgien d'infertilité à l'histoire de gynécologie, un tel mouvement se tromperait clairement . La chirurgie est toujours nécessaire et indiqué dans plusieurs situations cliniques.

Un exemple de chirurgie relativement simple, efficace est l'excision laparoscopique de délicats, avascular les adhésions recouvrant l'ovaire ou la fin de distal d'une trompe utérine autrement normale. La série récente de salpingolysis ou de salpingoovariolysis signale des taux de succès jusqu'à 70 %. Même lorsque il y a peritubal sévère ou des adhésions fimbrial, les taux de grossesse cumulatifs après que laparoscopique fimbrioplasty sont plus hauts (51.4 %) que ceux-là accomplissaient d'une manière caractéristique par un cycle simple de FIV dans la plupart des programmes et au moins prix.

La décision s'il faut exécuter la chirurgie tubal ou FIV compte sur plusieurs factors:-

Avant le fait de choisir entre la chirurgie et l'ART, il faut considérer le suivant:

1. L'âge du patient.
2. Chirurgie reproductrice précédente ? ?.
3. Condition des tubes

   Tubal la couche muqueuse (intra-tubal les adhésions et les plis) : le degré de tubal mucosa le dommage est le facteur pronostique le plus importante dans la chirurgie tubal.

   Mur de Tubal : épaisseur

4. La sévérité d'adhésions (le type et la grandeur) les adhésions étendues et denses a un pauvre pronostic de chirurgie
5. Facteurs d'infertilité coexistants, par exemple : pauvre semence, causes cervicales ou immunologiques soupçonnées.
6. Expérience du chirurgien.
7. Le taux de succès de FIV.
8. Les contraintes financières.
9. Et dernier, mais pas le moins, les vœux du couple.

Le rôle de Chirurgie laparoscopique dans un programme de fertilisation invitro:

Même dans les cas quand FIV est le choix juste, laparoscopique la chirurgie a un rôle importante pour jouer.

C'est le devoir du chirurgien de s'assurer que les ovaires sont accessibles pour le pick-up oocyte par le trajet transvaginale, en jouant adhesiolysis dans les cas où les ovaires sont inaccessibles vaginalement. Les techniques de tubal translaparoscopique le transfert de gamètes ou d'embryons (le gamète intrafallopian le transfert (GIFT), tubal le transfert d'embryon (TTE), le zygote intrafallopian le transfert (ZIFT), etc.) sont presque obsolètes. Les méthodes pour le transfert d'embryon ambulatoire transvaginale, qui donnent des résultats comparables, sont sans doute moins envahissantes.

Le chirurgien doit aussi enlever n'importe quel tube avec hydrosalpinx, comme il baisse les taux de succès dans FIV. Salpingectomy a joué pour hydrosalpinx, avant FIV, améliore le taux de grossesse, l'implantation et les taux de natalité vivants.

Adjuvants pour la réduction d'adhésion.

Les méthodes qui diminuent des adhésions :

- Le fait d'inhiber la coagulation tombe en cascade et le fait de promouvoir fibrinolysis.

- diminuer la réponse inflammatoire

- L'utilisation des barrières pour la séparation de surfaces au haut risque pour la formation d'adhésion.

1. Les agents de Fibrinolytic (fibrinolysis, plasminogen la stimulation d'activateurs)

Fibrinolysin, Streptokinase, Urokinase, Hyaluronidase, Chymotrypsin, Trypsin, Pepsin Activateurs de Plasminogen

2. Les anticoagulants (la prévention de caillot et de formation fibrin)

Heparin, Citrates, Oxalates

Heparin, Citrates, Oxalates

3. Les Agents Antiinflammatoires (réduisent la perméabilité vasculaire, la libération histaminique de diminution et, lysozomes stabilisation)

Corticosteroids, Nonsteroidal les agents antiinflammatoires, les Antihistaminiques, le canal de Calcium de Progestérone blockers, Colchicine

4. Les antibiotiques (préviennent l'infection)

Tetracycline, Cephalosporin

5. La Séparation Mécanique (la séparation de surface et le flottement hydro)(surface separation and hydro flotation)

- Instillates Intra-abdominale :

Dextran, le pétrole Minéral, la Silicone, la Vaseline, les solutions de Crystalloid, Carboxymethylcellulose L'acide de Hyaluronic, Chelated hyaluronic l'acide, Poloxamer, Icodextrin 4 %

Hyaluronic acid, Chelated hyaluronic acid, Poloxamer, Icodextrin 4%

- Barrières:

Tissus endogènes :

Omental greffe, péritonéale greffe, la Vessie se déshabille, les membranes foetales

Matériel d'Exogenous :

La colle de Fibrin, Polytetrafluoroethylene, la cellulose Oxydée, la Gélatine de cellulose régénérée Oxydée, les draps de Caoutchouc, les papiers d'aluminium En métal, les capuchons de Plastique.

La stratégie la plus populaire utilisée pour la réduction d'adhésion est l'utilisation de solutions crystalloid d'irriguer (l'Hydroflottement) pendant la chirurgie (ouvert ou laparoscopique) et l'instillation dans la cavité péritonéale à la fin de chirurgie dans le volume suffisant (300-500 millilitres) pour tenir compte 'du flottement' des organes abdominaux et pelviens. Les solutions crystalloid physiologiques – le sérum physiologique, Ringer a produit du lait la solution et la solution d'Hartman sont souvent utilisés. Leur attraction peut être dans leur simplicité d'utilisation, disponibilité et est relative bon marché.

Pourtant, ces crystalloids sont rapidement absorbés. Ces solutions sont absorbées de la cavité péritonéale au rythme 30 - 60 millilitres par heure, pour que 10 - 12 heures après que la chirurgie, peu, s'il en est tels crystalloid la structure soit quittée dans le bassin.

La guérison de Péritonéale peut prendre bien 5 - 7 jours, en signifiant ainsi qu'il y a une période prolongée pendant laquelle l'écoulement fibrin des surfaces nuies peut raccorder avec les structures adjacentes dans la cavité péritonéale, en causant la formation d'adhésion. Donc, voyagez par la poste instillates chirurgical avec le temps de résidence péritonéale prolongé devrait théoriquement être plus réussi au prévenant des adhésions.

Une préparation de gel plus malfaisante a été développée : la solution d'Intergel (ionically l'acide hyaluronic ferrique de 0.5 % trans-relié), (Gynecare, les Etats-Unis), qui a un temps de résidence augmenté dans la cavité péritonéale.

Une Autre Préparation : Icodextrin 4 % (l'Expert) (les produits pharmaceutiques de Comté, le Royaume-Uni) est incolore, non-visqueux et iso-osmolar avec un temps de résidence intrapéritonéale d'au moins 4 jours.

La signification de bonne technique chirurgicale

Les adhésions formeront fort probablement le tissu suivant ischémie provoqué par les nœuds chirurgicaux et l'opposition de surfaces péritonéale nuies.

Les études récentes ont montré qu'il n'est pas nécessaire de suturer le péritoine pour l'aider à guérir après la chirurgie. Effectivement, il est mieux de quitter le péritoine non suturé. Il guérira de manière satisfaisante avec moins d'adhésions (suturant l'inflammation de causes et la réaction de corps étranger de suturer la matière et peut causer le tissu ischémie)

Il est essentiel d'utiliser des techniques douces en faisant marcher sur l'ovaire et l'irrigation abondante pour prévenir le tissu se séchant.

Il est aussi importante d'être prudent de hémostase puisque la présence de sang dans la cavité péritonéale augmente la probabilité d'adhésions post-en vigueur.

L'utilisation excessive de chirurgie electro peut provoquer le tissu substantiel nécroses.

N'importe quelle barrière liquide ne peut pas éviter les mauvais effets de mauvaise technique chirurgicale.

Dr Najeeb Layyous  F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l'infertilité